Seguro Saúde
Tomador do Seguro
Nome*
Data de nascimento*    (dd/mm/aaaa)
Telefone / e-mail*
NIF*
Pessoas a Garantir (excepto tomador)
Data de nascimento Sexo
Beneficiário 1    (dd/mm/aaaa) M F
Beneficiário 2    (dd/mm/aaaa) M F
Beneficiário 3    (dd/mm/aaaa) M F
Beneficiário 4    (dd/mm/aaaa) M F
Beneficiário 5    (dd/mm/aaaa) M F
Opções
Internamento hospitalar
Consultas, tratamentos e exames
Estomatologia / Lentes e aros
Parto / Pediatria
Observações
* Campos obrigatórios